ࡱ> TVS'`vBbjbjLULULPPP Wniosek o  FORMDROPDOWN * materiaBw archiwalnych Centralnego Archiwum Geologicznego * prosz klikn na tekst w szarym polu i wybra odpowiedni wariant nr wniosku (nadaje CAG)   FORMTEXT      , dnia  FORMTEXT       miejscowo[ i data dane zainteresowanego podmiotu (wnioskodawcy)imi i nazwisko / nazwa FORMTEXT      adres: ulica, nr domu, nr mieszkania FORMTEXT      miejscowo[ FORMTEXT      paDstwo FORMTEXT      nr telefonu (do kontaktu) FORMTEXT      email (do kontaktu) FORMTEXT       wnioskowane materiaBy archiwalnelp.tytuB lub nazwa dokumentu (zbioru danych)rok wykonanianr inwentarzowy / katalogowyZakres udostpnianych materiaBw (tekst: str. &  & / zaB. &  & )1. FORMTEXT       FORMTEXT      FORMTEXT       FORMTEXT       cel korzystania z informacji geologicznej FORMTEXT       Forma zamawianych materiaBw (prosz zaznaczy przez kliknicie w odpowiednie pole):  FORMCHECKBOX  kopia analogowa  FORMCHECKBOX  kopia cyfrowa  CD/DVD, dysk USB, email (do 5 MB) podpis i piecztka wnioskodawcy ZaBczniki do wniosku (prosz zaznaczy przez kliknicie w odpowiednie pole):  FORMCHECKBOX  246  : @ n p r ӻ򫟏ooo`P@jhfUmHnHtHuhG h\6CJOJQJaJhFIUh\CJOJQJaJh_h325CJOJQJaJh_h@5CJOJQJaJh_h\5CJOJQJaJh\CJOJQJaJhH{h\5CJOJQJaJ.jhEp?hEp?5CJ(OJQJUaJ(h@5CJ(OJQJaJ("jh@5CJ(OJQJUaJ(h\5CJ(OJQJaJ(jp t " H J mNkd$$If-'  44 lap yt $G$If $ a$gd{/ $^a$gd;$a$gd76S $ a$gd\ gd\gd\ @ZBtBr t v " $ ͸ݦ͔r[B2hG h;6CJOJQJaJ0hMhWA(>*CJOJQJaJehr-jh}>*CJOJQJUaJmHnHu(jHhf>*CJOJQJUaJh}>*CJOJQJaJ"jh}>*CJOJQJUaJ"jhk?>*CJOJQJUaJ(jhf>*CJOJQJUaJhMh76S>*CJOJQJaJ(jhMh76S>*CJOJQJUaJh\>*CJOJQJaJ$ 8 > F H J T  L N b Ǿl_OCh}CJOJQJaJjh}CJOJQJUaJh-J5CJOJQJaJ+j-hhCJOJQJUaJhCJOJQJaJjhCJOJQJUaJhH{h-JCJOJQJaJh:OJQJh5OJQJh:5OJQJh:DOJQJhG hU166CJOJQJaJhG h;6CJOJQJaJhG h:D6CJOJQJaJ   L t }$G$If d$Ifgd\Rkd$$IfG0 -' 44 layt $$G$Ifa$gd5: d$G$Ifgd\b d f p r t v & ( < > @ J L N ܽܕܡzܕgܡzܕTܡ%jhfCJOJQJUaJ%jhfCJOJQJUaJh-JOJQJ%jkhfCJOJQJUaJh}CJOJQJaJhH{h:CJOJQJaJh-J5CJOJQJaJhH{h-JCJOJQJaJjhCJOJQJUaJjh}CJOJQJUaJ%j[hfCJOJQJUaJ t v ERkd$$If0 -' 44 layt $G$If d$G$Ifgd\Rkd$$IfG0 -' 44 layt  & N P x ERkdE$$If0 -' 44 layt $G$If d$G$Ifgd\Rkd3$$If0 -' 44 layt N P x z F ` n ͺ٤雋rj[O[O[O[O[OhH{CJOJQJaJhH{hNCJOJQJaJh:OJQJjh:0J5OJQJUh:5OJQJhTNh:5CJOJQJaJh-J5OJQJ*jh}CJOJQJUaJmHnHu%jhfCJOJQJUaJh}CJOJQJaJjh}CJOJQJUaJhH{h:CJOJQJaJh-JOJQJ -ukd$$If-'  044 lap yt $G$IfRkdS$$If0 -' 44 layt  F b $d$G$Ifa$gd\ $$G$Ifa$gdH{  "(*>@BLNPRfhjrtvx˻|p]|G||p*jh/hCJOJQJUaJmHnHu%j hfCJOJQJUaJh/hCJOJQJaJjh/hCJOJQJUaJjhs@CJOJQJUaJ%j\ hfCJOJQJUaJh)v CJOJQJaJjh)v CJOJQJUaJhH{hH{CJOJQJaJhVOJQJhH{hNCJOJQJaJhH{hCJOJQJaJ "(PvMB4& $$G$Ifa$gd-J $$G$Ifa$gdL $$G$Ifa$kd $$IfrqE-'M/3044 layt? "68FHJLܷܫܷ{nܫ[L{?hFIU5CJOJQJaJhLhFIUCJOJQJaJ%j hfCJOJQJUaJh:5CJOJQJaJh:5OJQJhTNh:CJaJhH{5OJQJ%j hfCJOJQJUaJh/hCJOJQJaJhH{hH{CJOJQJaJ*jh/hCJOJQJUaJmHnHujh/hCJOJQJUaJ%jl hfCJOJQJUaJv1/kdZ $$IfGrqE-'M/3044 layt $$G$Ifa$gdL $$G$Ifa$gd-J HJLi`PD rd^rgdTN & rd^rgdpb & d?kd@$$If-'44 layt/hNkd1 $$If-'  44 lap yt $G$IfL:<>Z\^`z|~ūūti^S^Kth1#OJQJhTNh MOJQJhTNhN&OJQJhTNhTNOJQJhTNhCOJQJhTNh1OJQJjhfUhTNhJOJQJhTNh;IOJQJhTNh{OJQJjhUh}jh}UhTNhpb5OJQJhTNh;I5>*OJQJhTNh95>*OJQJh95>*OJQJ<  <z=>?@dx^`gdpbVdx^`Vgdpbr^rgdpb <d^<gd_ d^gdi$ / rd^ra$gd/bp$rdx^ra$gdpb rdx^rgdpb  6:ξxjxj\LD@h}jh}Uh3hJ5CJOJQJaJhTNh:5>*OJQJhTNh{5>*OJQJh95>*OJQJhWA(5>*OJQJhG h/bp6CJOJQJaJhG h_6CJOJQJaJhG h:6CJOJQJaJhG hpb6CJOJQJaJhpbOJQJh{/OJQJhTNh;I5OJQJhTNh MOJQJhTNhH{OJQJ<<<<<<<<z=|=====>>>>>>~????????@@ @&@(@*@,@źŤřԑņ~shhTNhs@OJQJjhMSyUh:OJQJjlhAB8UhWOJQJjhAB8Uj~hAB8UhTNh{OJQJjhAB8Uh}hTNh6|OJQJhTNh:OJQJUhTNhpbOJQJjh}UjhAB8U&kopia umowy zawartej z wBa[ciwym organem na korzystanie z informacji geologicznej  FORMCHECKBOX  kopia umowy zawartej z wBa[ciwym organem na korzystanie ze zbiorw danych geologicznych  FORMCHECKBOX  pisemna zgoda podmiotu, ktremu przysBuguje wyBczne prawo do korzystania z informacji geologicznej, na udostpnienie w CAG wnioskowanych materiaBw  FORMCHECKBOX  lista osb upowa|nionych przez wnioskodawc do korzystania z zasobw CAG i CBDG  FORMCHECKBOX  spis wnioskowanych materiaBw archiwalnych  FORMCHECKBOX  informacja geologiczna przechowywana w Centralnej Bazie Danych Geologicznych (CBDG)  w przypadku wnioskowania o wiksz liczb materiaBw archiwalnych, do wniosku nale|y zaBczy spis wnioskowanych materiaBw archiwalnych z ich tytuBami i numerami katalogowymi/inwentarzowymi.     ,@>@X@r@t@@@AAVBXBZB\B`BbBfBhBlBnBrBtBvBļȼȼȼjh~Uhfh~h/hh~OJQJh~OJQJjh~0JOJQJUhYqOJQJhs@hs@OJQJ@@XBZB^B`BdBfBjBlBpBrBtBvBd rdx^rgds@ :&P 1hP:p '. A!n"S#7$7% DLista1wgld do udostpnienieD miejscowoscJak Nazwy WBasnerDdataq$$If!vh5'#v':V   5/ p yt DZNazwaJak Nazwy WBasne$$If!vh50 5i#v0 #vi:V G,55 / / / /  yt vDZadres1$$If!vh50 5i#v0 #vi:V G,55 / / / /  yt D-adres2Jak Nazwy WBasne$$If!vh50 5i#v0 #vi:V ,55 / / / / yt D-paDstwoJak Nazwy WBasne$$If!vh50 5i#v0 #vi:V ,55 / / / / yt xD-telefon$$If!vh50 5i#v0 #vi:V ,55 / / / / yt tD-email$$If!vh50 5i#v0 #vi:V ,55 / / / / yt $$If!vh5'#v':V   05p yt $$If!vh555m55 #v#v#vm#v#v :V 0,55M5/553yt?DptytuBPierwsza wielka literapDrokxDnr_archvDDzakres$$If!vh555m55 #v#v#vm#v#v :V G0,55M5/553yt q$$If!vh5'#v':V   5/ p yt DcelPierwsza wielka literaX$$If!vh5'#v':V ,5/ yt/htDanalogrDcyfra~D umowa_organD umowa_zbioryrDzgoda|D lista_osobDspis_materialowpDCBDGH@H Normalny*$CJ_HaJmHsHtHJA@J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k, Bez listy LOL Domy[lna czcionka akapitu1NON Znaki przypisw dolnychH*^JT&@T OdwoBanie przypisu dolnegoH*^JX*@!X OdwoBanie przypisu koDcowegoH*^JJO1J Znaki przypisw koDcowychNORN NagBwek1 $xCJOJQJ^JaJ@B@R@ Tekst podstawowyx*/@Qb* Lista^J@Or@ Podpis1  $xx 6]^J0O0 Indeks $^J8@8 NagBwek  p#4 @4 Stopka  p#P@P Tekst przypisu dolnegoCJaJF@F  Tekst dymkaCJOJQJ^JaJ@O@ Zawarto[ tabeli $FOF NagBwek tabeli$a$5\r""H "&"5XZ$%STl'(<PQRtuy(;Ocdebcex9LQ#&+&+&]&]&]&]&]&&2X PS]X PSX PS]X PS]2X PS]2X PS]2X PS]2&w&2]PSPSPS PS PSP]]]] ]&^&2&]$&PS&PS&PS&PS&PS&PS&PS&PS&PS&&&]&PS&PS&PS&PS&PS&PS&PS5XZ$%STl'(<PQRtuy(;Ocdebcex9LQ #000000000 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0000000000000000000000000000 r $ b N L,@vB " t v@vB #tB lx~%<HN &(49;GMO[a .9IL\"S FFFFFFFFFFFFFG G G G G G G G 8@(  \B  S D>"P S ?""'t miejscowoscLista1dataNazwaadres1adres2paDstwotelefonemailtytuBroknr_archzakrescelanalogcyfra umowa_organ umowa_zbioryzgoda lista_osobspis_materialowCBDG l<(;O9L# &O':Nb /J]#Q#%)TX(-R]uwy~eh05ekxLQ^cQST#5leQ#Q#1#ln} , )v JCd%HS=S~ii L"c'WA(b>*Ff+{/2232wH4PM5U16AB8U8;|<k??Ep?s@tAS B'FTG,VG;I-J+KL=NTNiP0RPR76S! TFIU;Xpb>Aee/h]jGbm/bpMSy{6|}O~:D78:G V1|*D@ RfM { 'C\85:K, 6\&?qWN& " ~Ks;6 M5i3H{305DN{$Yq:8t?J0+h6<;Vw%STl'(<PQRtuy(;Ocde#@L"PP P PPP<UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z Arial7&{ @Calibri5Mangal5& zaTahoma"FGr gB ( F F =IS!>4dNN3X(:Formularz wniosku Tomasz Mytych Tomasz MytychOh+'0  $0 P \ h tFormularz wnioskuTomasz Mytych Normal.dotTomasz Mytych10Microsoft Office Word@@tk@ܵOo@z@o F՜.+,0 hp   PIG-PIB N' Formularz wniosku Tytu  !"#$&'()*+,-.0123456789:;<=>?@ABDEFGHIJLMNOPQRURoot Entry FVoWData %b1Table/'WordDocument