ࡱ> JLI3bjbjB:   Q [ ggg{{{8<\{ Kd$L&(`bbbbbb$!_$EgN"$NNggSN^gg`N`ޏ;QL0 $$$g`NNNNNNNFNNN NNNN$NNNNNNNNN + :Wniosek o wgld/udostpnienie* materiaBw archiwalnych Centralnego Archiwum Geologicznego * niepotrzebne skre[li nr wniosku (nadaje CAG)  miejscowo[ i data dane zainteresowanego podmiotu (wnioskodawcy)imi i nazwisko / nazwaadres: ulica, nr domu, nr mieszkaniamiejscowo[paDstwonr telefonu (do kontaktu)email (do kontaktu) wnioskowane materiaBy archiwalnelp.tytuB lub nazwa dokumentu (zbioru danych)rok wykonanianr inwentarzowy / katalogowyZakres udostpnianych materiaBw (tekst: str. &  & / zaB. &  & )1. cel korzystania z informacji geologicznej Forma zamawianych materiaBw (prosz zaznaczy odpowiednie pole):  FORMCHECKBOX  kopia analogowa  FORMCHECKBOX  kopia cyfrowa  CD/DVD, dysk USB, email (do 5 MB) podpis i piecztka wnioskodawcy ZaBczniki do wniosku (prosz zaznaczy odpowiednie pole):  FORMCHECKBOX  kopia umowy zawartej z wBa[ciwym organem na korzystanie z informacji geologicznej  FORMCHECKBO:& ( * , . ɹ}pcS:*hG h;6CJOJQJaJ0hMhWA(>*CJOJQJaJehrhMh76S>*CJOJQJaJhaj>*CJOJQJaJh\>*CJOJQJaJjhfUmHnHtHuhG h\6CJOJQJaJhFIUh\CJOJQJaJho5CJOJQJaJh_h\5CJOJQJaJh\CJOJQJaJhH{h\5CJOJQJaJho5CJ(OJQJaJ(h\5CJ(OJQJaJ(n( ,   ]Nkd$$If-'  44 lap yt $G$If $ a$gd{/$v^v`a$gdgU $ kZa$gdaj$a$gd76S $ a$gdaj gd\gd\    : <   ` b f ǾzzzqaQjh:0J5OJQJUhTNh:5CJOJQJaJh-J5OJQJh-JOJQJhH{h:CJOJQJaJh-J5CJOJQJaJhH{h-JCJOJQJaJh:OJQJh5OJQJh:5OJQJh:DOJQJhG hU166CJOJQJaJhG h;6CJOJQJaJhG h:D6CJOJQJaJ 8 : < J }$G$If d$Ifgd\Rkdk$$IfG0 -' 44 layt $$G$Ifa$gd5: d$G$Ifgd\ ERkd$$If0 -' 44 layt $G$If d$G$Ifgd\Rkd$$IfG0 -' 44 layt    ERkd$$If0 -' 44 layt $G$If d$G$Ifgd\Rkd $$If0 -' 44 layt   d f -ukd$$If-'  044 lap yt $G$IfRkd$$If0 -' 44 layt f n  Z $d$G$Ifa$gd\ $$G$Ifa$gdH{f  X Z f h r t | ~    F H οyn`n`RhTNh;I5>*OJQJhTNh95>*OJQJh95>*OJQJhFIU5CJOJQJaJhLhFIUCJOJQJaJh:5CJOJQJaJh:5OJQJhTNh:CJaJhH{5OJQJhH{hH{CJOJQJaJhVOJQJhH{hCJOJQJaJhH{CJOJQJaJhH{hNCJOJQJaJ MB4& $$G$Ifa$gd-J $$G$Ifa$gdL $$G$Ifa$kd7$$IfrqE-'M/3044 layt? 1/kd$$IfGrqE-'M/3044 layt $$G$Ifa$gdL $$G$Ifa$gd-J    i`PD rd^rgdTN & rd^rgdpb & d?kd$$If-'44 layt/hNkd$$If-'  44 lap yt $G$If  &@HLZ\^`dƻƥyqfyfZRJhpbOJQJh{/OJQJhTNh;I5OJQJhTNhH{OJQJh1#OJQJhTNh MOJQJhTNhN&OJQJhTNhTNOJQJhTNhCOJQJhTNh1OJQJjhfUhTNhJOJQJhTNh;IOJQJhTNh{OJQJjRhUh}jh}UhTNhpb5OJQJ ^`d. 00J1dx^`gdpbVdx^`Vgdpbr^rgdpb <d^<gd_ d^gdi$ / rd^ra$gd/bp$rdx^ra$gdpb rdx^rgdpbdhr <>@B..߿}uqfu[PEuqCqUhTNh6|OJQJhTNh:OJQJhTNhpbOJQJj8hAB8Uh}jh}Uh3hJ5CJOJQJaJhTNh:5>*OJQJhTNh{5>*OJQJh95>*OJQJhWA(5>*OJQJhG h/bp6CJOJQJaJhG h_6CJOJQJaJhG h:6CJOJQJaJhG hpb6CJOJQJaJX  kopia umowy zawartej z wBa[ciwym organem na korzystanie ze zbiorw danych geologicznych  FORMCHECKBOX  pisemna zgoda podmiotu, ktremu przysBuguje wyBczne prawo do korzystania z informacji geologicznej, na udostpnienie w CAG wnioskowanych materiaBw  FORMCHECKBOX  lista osb upowa|nionych przez wnioskodawc do korzystania z zasobw CAG i CBDG  FORMCHECKBOX  spis wnioskowanych materiaBw archiwalnych  FORMCHECKBOX  informacja geologiczna przechowywana w Centralnej Bazie Danych Geologicznych (CBDG)  w przypadku wnioskowania o wiksz liczb materiaBw archiwalnych, do wniosku nale|y zaBczy spis wnioskowanych materiaBw archiwalnych z ich tytuBami i numerami katalogowymi/inwentarzowymi.     ... ....... 00*0,0.00000000000H1J1L1h1j1l1n111112ұ즼ғ즼ҀujbjbjhYqOJQJhs@hs@OJQJhTNhs@OJQJj hMSyUh:OJQJj$ hAB8UhWOJQJhTNhpbOJQJjhAB8UhTNh:OJQJj6hAB8Uh}hTNh6|OJQJhTNh{OJQJjh}UjhAB8U#J12333333333333d rdx^rgds@ 222*3333333333333hs@hs@OJQJjhSUhSh~h/hh~OJQJh~OJQJjh~0JOJQJU@P&P 1h:p '. A!n"S#7$7% Dpi$$If!vh#v':V   5/ p yt $$If!vh#v0 #vi:V G,55 / / / /  yt $$If!vh#v0 #vi:V G,55 / / / /  yt $$If!vh#v0 #vi:V ,55 / / / / yt $$If!vh#v0 #vi:V ,55 / / / / yt $$If!vh#v0 #vi:V ,55 / / / / yt $$If!vh#v0 #vi:V ,55 / / / / yt $$If!vh#v':V   05p yt $$If!vh#v#v#vm#v#v :V 0,55M5/553yt?$$If!vh#v#v#vm#v#v :V G0,55M5/553yt i$$If!vh#v':V   5/ p yt P$$If!vh#v':V ,5/ yt/htDanalogrDcyfra~D umowa_organD umowa_zbioryrDzgoda|D lista_osobDspis_materialowpDCBDG^ 2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHH`H Normalny*$CJ_HaJmHsHtHJA`J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy LoL Domy[lna czcionka akapitu1NON Znaki przypisw dolnychH*^JT&T OdwoBanie przypisu dolnegoH*^JX*!X OdwoBanie przypisu koDcowegoH*^JJ/1J Znaki przypisw koDcowychNORN NagBwek1 $xCJOJQJ^JaJ@B@R@ Tekst podstawowyx*/@Qb* Lista^J@Or@ Podpis1  $xx 6]^J0O0 Indeks $^J88 NagBwek  p#4 4 Stopka  p#P@P Tekst przypisu dolnegoCJaJF@F  Tekst dymkaCJOJQJ^JaJ@O@ Zawarto[ tabeli $FOF NagBwek tabeli$a$5\PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl :  f d.23   f J13 ^nhxG G G G G G G G 8@ (  bB  S D>#" ?P S ?"'t miejscowoscanalogcyfra umowa_organ umowa_zbioryzgoda lista_osobspis_materialowCBDG^hoya EQS[]w OR2S^ohy {$1#ln} , )v JCd%H7kS=S~ii L"c'WA(b>*Ff+{/2232wH4PM5U16AB8U8;|<k??Ep?s@tAS B'FTG,VG;I-J+KL=NTNiP0RPR76S! TFIUcHW;Xpb>Aee/h]jGbm/bpMSy{6|}O~:Do78:G V1|*D@ RfM { 'C\85:K, 6\&?qWSN& " ~Ks;6 M5i3H{305DN{$Yq:8t?JgU0+h6<;Vw  @@ .UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@Calibri5Mangal5. .[`)TahomaACambria Math"BLBLB. . !243X(:!xx Formularz wniosku Tomasz MytychMagdalena MizerskaOh+'0h   $ 0 <HPX`Formularz wnioskuTomasz Mytych Normal.dotmMagdalena Mizerska2Microsoft Office Word@F#@,9v&k@;Q@;Q.՜.+,0 hp  PIG-PIB  Formularz wniosku Tytu  !"#$%'()*+,-./012345678:;<=>?@BCDEFGHKRoot Entry F`;QMData 1Table&$WordDocumentB:SummaryInformation(9DocumentSummaryInformation8ACompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q