Załącznik nr 1 do Procedury zgłoszeń wewnętrznych naruszeń prawa i działań następczych w PIG-PIB

Formularz zgłoszenia wewnętrznego 
w Państwowym Instytucie Geologicznym – Państwowym Instytucie Badawczym

Data sporządzenia: .................................................
Imię i nazwisko: ..........................................
Dane kontaktowe: ..............................................................................................................
(adres korespondencyjny lub adres poczty elektronicznej; w przypadku podania tylko 
adresu poczty elektronicznej wymagane jest podanie numer telefonu kontaktowego)

Jakiego obszaru nieprawidłowości dotyczy zgłoszenie?
□	korupcji;
□	zamówień publicznych;
□	usług, produktów i rynków finansowych;
□	przeciwdziałania praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu;
□	bezpieczeństwa produktów i ich zgodności z wymogami;
□	bezpieczeństwa transportu;
□	ochrony środowiska;
□	ochrony radiologicznej i bezpieczeństwa jądrowego;
□	bezpieczeństwa żywności i pasz;
□	zdrowia i dobrostanu zwierząt;
□	zdrowia publicznego;
□	ochrony konsumentów;
□	ochrony prywatności i danych osobowych;
□	bezpieczeństwa sieci i systemów teleinformatycznych;
□	interesów finansowych Skarbu Państwa Rzeczypospolitej Polskiej, jednostki samorządu terytorialnego oraz Unii Europejskiej;
□	rynku wewnętrznego Unii Europejskiej, w tym publicznoprawnych zasad konkurencji i pomocy państwa oraz opodatkowania osób prawnych;
□	konstytucyjnych wolności i praw człowieka i obywatela – występujące w stosunkach jednostki z organami władzy publicznej i niezwiązane z dziedzinami wskazanymi w powyższych punktach.

Treść zgłoszenia:
Proszę opisać szczegółowo swoje podejrzenia oraz okoliczności ich zajścia zgodnie z posiadaną wiedzą, podając w szczególności:
•	datę oraz miejsce zaistnienia naruszenia prawa lub datę i miejsce pozyskania informacji o naruszeniu prawa;
•	opis konkretnej sytuacji lub okoliczności stwarzających możliwość wystąpienia naruszenia prawa;
•	wskazanie osoby, której dotyczy zgłoszenie;
•	wskazanie ewentualnej osoby pokrzywdzonej;
•	wskazanie ewentualnych świadków naruszenia prawa; 
•	wskazanie wszystkich dowodów i informacji, które mogą okazać się pomocne w procesie rozpatrywania zgłoszenia. 

       ..........................................................................
     (data i czytelny podpis osoby dokonującej zgłoszenia)